Type de document

Rapports de recherche scientifique

Année de publication

2019

Langue

Français

Résumé

Pour favoriser l’avancement des connaissances sur le cadenassage et les autres méthodes de contrôles des énergies et ainsi soutenir le plan d’action de la Commission des normes, de l’équité, de la santé et de la sécurité du travail (CNESST), une thématique de recherche sur le cadenassage a été élaborée et mise en œuvre par l’Institut de recherche Robert-Sauvé en santé et en sécurité du travail (IRSST). La présente étude s’inscrit dans cette thématique de recherche.

Les travailleurs appelés à intervenir dans la zone dangereuse d’une machine pendant tout travail de type hors production (ex. maintenance, réparation) doivent appliquer une procédure de cadenassage ou à défaut une autre méthode de contrôle des énergies. La réglementation au Québec sur le sujet a été renforcée en janvier 2016. Des points additionnels, conformes à la norme canadienne CSA Z460 sur le cadenassage ont été incorporés dans le Règlement sur la santé et la sécurité du travail (RSST, art. 188.1 à 189.1) et le Code de sécurité pour les travaux de construction (CSTC, sous-section 2.20).

En 2015, la CNESST a révélé que près de quatre décès et 1 000 accidents ont lieu annuellement lors de tels travaux sur des machines mal ou non cadenassées. Par conséquent, l’objectif de cette étude était de faire un bilan sur la pratique du cadenassage sur des machines industrielles dans différents secteurs d’activités et de développer un outil pour l’audit de l’application du cadenassage.

La méthodologie a été divisée en deux phases. Lors de la première phase, quatorze entreprises qui utilisent des équipements nécessitant l’application du cadenassage ont été visitées. Lors de chaque visite, une entrevue semi-dirigée avec des travailleurs et des membres de la direction a été menée par l’équipe de recherche à l’aide d’un guide d’entretien. En complément, les installations de l’entreprise ont été visitées et la documentation sur le cadenassage a été collectée. La simulation d’une procédure de cadenassage et d’alternative au cadenassage si existante a été observée lorsque possible. Dans la deuxième phase, un outil d’autodiagnostic spécifique à l’audit de l’application du cadenassage a été proposé après l’analyse des données issues de la littérature et des visites en entreprises. L’outil d’audit a été validé dans six entreprises et par les membres du comité de suivi du projet.

Globalement, les principes de base du cadenassage étaient maîtrisés par les entreprises visitées : (i) présence d’un programme de cadenassage, (ii) disponibilité de fiches de cadenassage, (iii) formation du personnel autorisé, (iv) disponibilité du matériel pour le cadenassage (ex. cadenas personnel) et (v) identification des dispositifs d’isolement. Les entreprises visitées avaient atteint un certain niveau de maturité sur le sujet. Ce n’était toutefois pas encore le cas pour les méthodes alternatives, un concept encore peu maîtrisé dans les entreprises.

Nos résultats montrent que le programme de cadenassage ne constitue pas toujours une mesure précise des pratiques de cadenassage en vigueur dans les organisations. En d’autres termes, l’étude a montré que la pratique du cadenassage était meilleure que celle expliquée dans les programmes de cadenassage pour la plupart des thèmes analysés.

Par ailleurs, quelques bonnes pratiques ont été identifiées telles que : (i) l’utilisation systématique d’une boîte de cadenassage afin de structurer la continuité du cadenassage, la supervision des sous-traitants et les audits, (ii) l’accessibilité des procédures de cadenassage en les plaçant à proximité de l’équipement ou dans un endroit prédéterminé et efficace et (iii) l'amélioration de la culture de sécurité par la formation des employés, l’organisation autour de responsables du cadenassage et la mise en place d’incitatif. Par ailleurs, la mise en place de dispositif d’isolement à proximité des machines et de voyants lumineux pour tester l’absence d’énergie électrique semble se généraliser.

Bien que les résultats obtenus soient encourageants, des améliorations notables sont encore souhaitables. En résumé, les principales lacunes observées ont été les suivantes : (i) des programmes de cadenassage parfois incomplets (audit, méthodes alternatives, appréciation du risque, formation et supervision des sous-traitants), (ii) une lecture aléatoire des fiches de cadenassage, (iii) des connaissances et une gestion en lien avec les méthodes alternatives insuffisantes (ex. absence de critères pour déterminer quand utiliser les méthodes alternatives, absence de procédures spécifiques, formation inexistante sur ce point), (v) l’absence d’appréciation du risque pour la sélection et la validation des méthodes alternatives au cadenassage, (vi) des insuffisances dans la supervision des sous-traitants et la coordination des rôles et responsabilités et enfin (vii) l’absence d’audit formel et documenté spécifique au cadenassage. Des recommandations ont été effectuées pour chacun de ces thèmes en se basant sur la normalisation canadienne.

Au final, la gestion et la documentation autour de la pratique du cadenassage ainsi que l’utilisation des méthodes alternatives peuvent être améliorées. Il s’agit de continuer à formaliser et à optimiser les systèmes de contrôle des énergies mis en place. Sur ce point, les résultats montrent que l’audit de l’application du cadenassage était encore déficient dans la plupart des entreprises. Il s’agit pourtant d’un élément essentiel de sensibilisation, de formation et d’amélioration continue des pratiques. L’outil d’autodiagnostic proposé pour auditer l’application du cadenassage assistera les entreprises dans cette démarche. L’outil proposé est original et spécifique au cadenassage. Il permet de vérifier à la fois la préparation du cadenassage avec un pré-audit et l’application des procédures en tant que telles.

Abstract

To promote the advancement of knowledge about lockout and other energy control methods and to support the action plan of the Commission des normes, de l’équité, de la santé et de la sécurité du travail (CNESST), the Institut de recherche Robert-Sauvé en santé et en sécurité du travail (IRSST) has developed and implemented a lockout research program. This study is part of that program.

Workers who have to enter the danger zone of a machine for the purpose of any non-production type of work (e.g., maintenance, repairs) must follow a lockout procedure or, failing that, some other energy control method. Quebec strengthened its regulations in this area in January 2016. Additional points, compliant with Canadian lockout standard CSA Z460, have been incorporated into the Regulation Respecting Occupational Health and Safety (RROHS, sec. 188.1 to 189.1) and the Safety Code for the Construction Industry (SCCI, subdivision 2.20).

In 2015, the CNESST revealed that close to four deaths and 1,000 accidents occur each year when this kind of work is being done on machines that are improperly locked out or not locked out at all. The objective of this study was therefore to assess lockout practices on machinery in various industries and develop a tool for auditing the application of lockout procedures.

There were two phases to the study method. In the first phase, the research team visited 14 companies that use equipment requiring the application of lockout procedures. For each visit, the team used a maintenance guide to conduct a semistructured interview with workers and management representatives. The research team also toured the company’s facilities and collected lockout documentation. Simulation of a lockout procedure and of an alternative to lockout, if any, was observed whenever possible. In the second phase, a self-diagnostic tool specifically designed for auditing the application of lockout procedures was proposed after a review of the literature and facility visits. The audit tool was validated in six companies and by members of the project follow-up committee.

Overall, the companies visited had mastered the basic principles of lockout: (i) lockout program implemented, (ii) lockout forms available, (iii) authorized personnel trained, (iv) lockout equipment (e.g., personal lock) available and (v) isolating devices identified. The companies had achieved a certain level of maturity in this area. This was not yet the case for alternative methods, however, which is a concept that companies have not yet really mastered.

Our results indicate that a lockout program is not always an accurate gauge of the lockout practices in force in an organization. In fact, the study showed that lockout practices were better than what was explained in the lockout programs for most topics examined.

Furthermore, a number of best practices were identified, such as (i) systematic use of a lockout box to help ensure continuity of the lockout procedure, supervision of subcontractors and audits, (ii) accessibility of lockout procedure placards by placing them next to the equipment or in a predetermined, useful location and (iii) improvement of safety culture through employee training, organization around lockout managers and establishment of incentives. In addition, the installation of isolating devices near machines and of indicator lights for checking that there is a zero-energy state seems to be an increasingly common practice.

While our results so far are encouraging, there is still significant room for improvement. Essentially, the main shortcomings observed were (i) lockout programs (audit, alternative methods, risk assessment, training and supervision of subcontractors) are sometimes incomplete, (ii) inconsistent reading of lockout forms, (iii) insufficient knowledge and supervision of alternative methods (e.g., no criteria for determining when to use alternative methods, no specific procedures, no training in this area), (iv) no risk assessment when selecting and validating lockout alternatives, (v) inadequate supervision of subcontractors and poor coordination of roles and responsibilities and, lastly, (vi) lack of a specific formal, documented, lockout audit procedure. We have made recommendations on each of these topics, based on Canadian standards.

All in all, there is still room for improvement in the management and documentation of lockout practices and the use of alternative methods. What needs to be done now is to continue to formalize and optimize implemented energy control systems. In this regard, the study results showed that the auditing of the application of lockout procedures was still inadequate in most companies. Yet audits are an essential part of raising awareness, training and continuous improvement of lockout practices. The self-diagnostic tool proposed for auditing the application of lockout procedures will help companies to improve their practices. The proposed tool is original and specific to lockout, and it can be used to check both lockout preparation by means of a pre-audit and the application of lockout procedures as such.

ISBN

9782897970826

Mots-clés

Cadenassage, Locking for safety, Enquête par entrevue, Interview survey, Étude de cas, Case study, Liste de contrôle, Check list, Formation à la prévention, Safety and health training, Gestion du risque, Risk management, Audit santé et sécurité, Health and safety audit, Programme de sécurité, Safety program, Méthode de travail et sécurité, Safe working method, Réglementation, Regulation, Normalisation, Standardisation, Québec

Numéro de projet IRSST

2015-0015

Numéro de publication IRSST

R-1073

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